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磁共振成像在子宫腺肌病诊断中的应用及研究进

2019-06-18 19:03 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:陆菁菁,孙孟言,王曼頔,中国医学科学院 北京协和医学院


子宫腺肌病(简称腺肌病)是一种良性疾病,定义为子宫内膜腺体和基质在子宫肌层生长。常发生于育龄晚期的经产女性患者,主要表现为阴道出血或盆腔痛。随着超声检查和磁共振检查等影像手段的更广泛应用,也发现越来越多的年轻女性患有腺肌病,导致相关的盆腔痛及不孕症。


影像诊断是腺肌病综合诊断的重要组成部分,对疾病诊断和鉴别诊断、勾勒病变范围、协助治疗前计划、评价治疗效果等方面都有不可或缺的作用。超声检查、尤其是经阴道超声检查,仍是腺肌病的一线影像学检查手段。随着对腺肌病本身认识的提高、尤其是形态学分型的需要,磁共振成像(MRI)由于其图像直观、无操作者依赖性、多参数多平面成像等优势,已经越来越多地应用于腺肌病的诊断、分型及药物治疗后的连续监测。MRI设备的逐渐普及、扫描费用的下降,以及其自身的软件和硬件快速发展,也使得其应用价值与日俱增。


1  腺肌病的MRI基本表现和分型


腺肌病的MRI经典表现为子宫弥漫增大,轮廓光滑,在T2加权像上病灶显示较清晰,为边界欠清的低信号病灶,与子宫内膜毗邻,与结合带分界不清,有时候表现为结合带的增粗或扭曲;病灶内常可见多发点状高信号,这些点状高信号在组织病理学上对应于异位灶的子宫内膜组织增生,伴有或不伴有出血的改变,而周围的低信号区域对应于子宫肌层的平滑肌增生。T1加权像对病灶显示稍差,但有出血的灶性组织可表现为高信号。


腺肌病由于累及部位和病理组织学基础的不同而又表现多种多样,因此,学者们将腺肌病的磁共振表现也进行了分型的尝试,以利于系统阐述和交流。Kishi等在2012年提出将腺肌病根据MRI表现分为4个亚型:亚型Ⅰ是腺肌病仅发生在子宫内层,表现为与增粗的结合带相连接的病灶,不累及外层结构,称为内部型腺肌病。亚型Ⅱ是腺肌病仅发生在子宫外部,不累及结合带及肌层,称为外部型腺肌病。亚型Ⅲ是腺肌病在肌层内孤立存在,不累及其他结构,称为(壁内)腺肌瘤。亚型Ⅳ则包括不能确定属于上述3种情况混合表现的腺肌病。其意义在于提示腺肌病的不同发病机制,亚型Ⅰ代表内膜的直接侵犯,亚型Ⅱ代表异位内膜从外部的侵犯,亚型Ⅲ代表在位的重新化生内膜,亚型Ⅳ则是一组更进展的疾病形态的总和。


Bazot等在前人基础上最近提出的MRI分型,将腺肌病按内部型腺肌病、外部型腺肌病以及解剖结构相关的腺肌瘤三大范畴,根据腺肌病不同的形式、部位,并与可能的治疗方式相关等,具体细分为从A型到K型11个亚型。该分型相对比较复杂,是目前最新和全面的一种分型(见表1,图1~2)。其接受度还有待未来更多的临床验证。



2  腺肌病不同亚型的MRI表现


2.1    内部型腺肌病    内部型腺肌病是指异位内膜在内膜下或浅肌层增生、出现微小囊变和周围平滑肌细胞肥厚,其在MRI上的主要直接征象是多发微小的肌层内囊性病灶,伴有周围边界不清的平滑肌增生改变(图2a~2e)。多发微小的囊性病灶一般直径小于3mm(图2a),被包埋于肌层、主要是内肌层内,在T2加权像上为高信号,在T1加权像上为低信号。该征象是腺肌病特异的直接征象,但是仅在约50%的患者中出现,这可能与T2成像的分辨率不足有关。


内部型腺肌病的间接征象表现为结合带的局限或弥漫性增厚,比直接征象更常出现。MRI可以清晰显示结合带(junctional zone,JZ),因此在内部型腺肌病诊断中起着十分重要的作用。结合带的定义是在MRI的T2加权像上介于高信号的内膜和中等信号的外肌层之间的一条连续的低信号带,后经病理组织学证实对应于肌层的最内层,而不包括内膜的基底层。结合带在T1加权像也可以发现位于低信号的内膜和中等信号的外肌层之间的稍高信号带,在脂肪抑制的T1像上显示最为清晰。在组织学上,子宫内膜和结合带(古肌层)来源于苗勒管,而外肌层来源于非苗勒管来源的间质。


正常结合带的宽度在早期研究中认为最宽厚度在5~8mm之间,并且诊断腺肌病最重要的MRI策略是结合带厚度≥12mm(图2a,2d,2e)。多项研究发现,使用该策略诊断腺肌病的敏感度在63%~93%,特异度是88%~96%。


结合带的形态表现也受到生理、药物治疗等多方面的影响,在月经期常可发现结合带的假性增粗,而在月经来潮前期、孕期、绝经期及接受促性腺激素释放激素(GnRH)类似物的治疗期间都可能显示欠清。在绝经后接受激素替代治疗的女性结合带又可重新出现。据统计,20%~30%的育龄女性和超过50%的绝经后女性的结合带显示不清。因此,MRI评价结合带以诊断腺肌病时一定要考虑到月经周期及生理、药物治疗等各种影响。另外,肌瘤的存在常也会影响对结合带的观察。


结合带对子宫的蠕动起主要作用。正常的子宫蠕动是连续性的周期现象,与子宫的收缩要区分开。子宫收缩散发、不可预期,多在几分钟内自然消失,在T2加权像上可表现为孤立或多发的、局限或弥漫性的低信号区域,常需要和内部型腺肌病、腺肌瘤或肌瘤进行区分。快速T2加权序列常可跟踪该表现随时间消失的过程。


因此,虽然MRI与超声检查相比,操作者依赖性不高,但是MRI诊断腺肌病也有对扫描序列的要求以及对观察者专业知识及经验的要求。


2.2    外部型腺肌病    该亚型主要发生在子宫后部(96.1%),常伴有直肠的泪滴样牵拉变形。并且在手术中可见绝大多数患者的盆腔子宫内膜异位症,能发现子宫直肠陷凹封闭(96.1%)、子宫直肠陷凹子宫内膜异位症(92.2%)、以及卵巢巧克力囊肿(66.7%)。这种发现强烈提示了该亚型在发病机制上与盆腔子宫内膜异位症的同源性。
宫颈后或阴道直肠隔子宫内膜异位症的局部纤维组织增生导致周围结构粘连,子宫直肠陷凹部分或完全封闭,宫骶韧带增厚,向后侵犯直肠导致泪滴样牵拉变形,并向前累及子宫浆膜层(图2j),导致外部型腺肌病,从而形成一种经典的“沙漏”状表现。
该亚型病灶在MRI的表现为边界欠清的低或低中信号肿物(内常可见由出血引起的小点状高信号),不对称地位于子宫后部外肌层,使子宫后壁膨隆;而结合带完好,而且病灶与结合带之间的肌层组织表现如常。该亚型相对少见的是累及前盆腔的病灶,即位于前部肌层的腺肌病合并有膀胱子宫陷凹的深部子宫内膜异位症(图2k)。


2.3    腺肌瘤    腺肌瘤在T2加权像上表现为边界欠清的肌层低信号占位性病变,可含有高信号的小囊性灶,有时小囊性灶在T1加权像上显示较清。结合带和子宫浆膜均无受累。MRI可以准确显示腺肌瘤的解剖位置[肌层间(图2f,2g)、黏膜下(图2h)或浆膜下(图2i)]、数目及其与内部型腺肌病或平滑肌瘤的潜在联系。


在MRI诊断腺肌瘤时须注意鉴别平滑肌瘤和子宫肌层收缩。持续子宫肌层收缩表现为阵发性肌层局部或弥漫地隆凸于宫腔内。MRI的连续动态采集可发现其一时性存在,从而与腺肌瘤或肌瘤区分。


腺肌瘤也可以表现为囊性(图2g),内部主要是出血性内容物。在T1加权像上常表现为均匀高信号,在T2加权像上随出血机化的期相不同而显示不同的信号。有时候在T2加权像上可以看到液-液平面和低信号边缘。该表现常须与肌瘤变性进行区分,鉴别点在于后者往往信号更不均匀。另外,当存在残角子宫内膜周期性出血且与另一侧子宫腔不相通时,也可以形成类似肌层内的出血囊性灶,这种情况也要与囊性腺肌瘤进行区分,可通过其他畸形相关的形态改变帮助鉴别。


3  腺肌病相关的MRI技术进展


3.1    电影磁共振成像技术(cine magnetic resonance imaging,cine-MRI)    常规MRI技术主要显示子宫的静态形态,其时间分辨率低,图像采集时间长,不适用于观察微弱的子宫内膜蠕动以及肌层收缩。在常规T2加权像上,局限性子宫收缩可能被误认为子宫肌瘤或子宫内膜异位症(简称内异症),造成过度诊断及治疗。cine-MRI是一种利用快速扫描序列采集图像,可清楚地显示内膜精细的蠕动和蠕动波向外层肌层的传播,以及子宫肌层收缩造成的子宫形态和功能的改变,借此直观鉴别出局灶收缩及子宫腺肌病、肌瘤、内异症等多种疾病。另外,cine-MRI技术能动态观察子宫生理及病理状态下的收缩及蠕动情况,例如子宫内膜正常蠕动规律及子宫肌瘤、子宫内膜异位症和宫腔粘连、产后子宫蠕动恢复、避孕、痛经等异常蠕动,从而可为多种妇产科疾病的发病机制提供可能的解释。真稳态快速序列(true fast imaging with steady-state precession,true-FISP)及半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列(half Fourier-acquisition single-shot turbo spin-echo,HASTE)因其场强高、梯度场快而逐渐被用于cine-MRI研究。HASTE序列的组织分辨率和空间分辨率高于true-FISP序列,目前cine-MRI扫描多采用HASTE序列。


3.2    磁共振扩散加权成像技术(Diffusion weighted imaging,DWI)    DWI可探测人体内水分子的布朗运动。自由水的扩散运动为随机运动,而由于细胞膜、组织细胞密集和大分子等都会对体内的水分子的随机运动产生干扰,从而限制了其布朗运动。常规的MRI设备采用不同幅度的梯度(b值)分离出组织的扩散特征,以区分病变组织和正常组织。生物组织内水分子扩散的受限程度与组织富细胞程度和细胞膜完整度呈反关联。有多个研究采用DWI发现腺肌病、肌瘤和肌层的表观扩散系数存在显著差异,意味着对于在常规MRI难以鉴别的情况下,DWI可提供更多的鉴别诊断依据。


3.3    T2 mapping    磁共振定量技术如T2 mapping也可以用于研究腺肌病。人体组织的T1值、T2值是组织固有特性参数,在一定温度及条件下保持稳定。T2 mapping技术就是测量组织T2值的一种磁共振定量技术。在磁共振扫描时利用多回波的自旋回波序列或者多回波的快速自旋回波序列,得到两个以上的对比度图像,就可以经过计算得出T2值。T2 mapping技术可以用在全身各个系统,主要以骨关节系统、心脏及肝脏应用较多。新近有研究者将该技术应用于显示子宫的分层结构,发现T2 mapping技术可以利用T2时间显示子宫的四层构筑,并发现腺肌病患者的外肌层增厚,该发现或许可成为诊断腺肌病的影像新征象。该应用还处于早期探索阶段,未来的价值还有待进一步挖掘。


3.4    磁共振扩散张量成像技术(diffusion tensor imaging,DTI)    DTI是利用扩散加权成像技术改进和发展的一项新技术。扩散张量不是平面过程,而是以三维立体角度分解,量化了扩散各向异性的信号数据,使组织微结构更加精细显示。扩散需要用张量显示,扫描时应用多个梯度场方向,常达10个到数10个方向。该技术最多应用于神经系统疾病以及白质纤维束的勾画中,现在也逐渐被应用于盆腔、主要是骶丛神经。有研究者通过DTI对患有内异症或腺肌病的女性进行骶丛神经根扫描,并分析DTI所显示的参数异常和疼痛以及术中发现病灶之间的相关性。DTI显示66.7%的患者骶丛神经根微结构异常、神经纤维不规则及单向走行性受损;这些异常发现与患者的痛经、非周期性盆腔痛、疼痛时长、盆腔粘连以及深部内异症均存在显著相关性。该研究提示,DTI可能在内异症或腺肌病疼痛的诊断和治疗计划上起到重要的作用。


综上所述,随着应用经验的积累、设备和技术的进步,MRI将会在腺肌病的诊断、治疗效果监测、术前计划及术后随诊等方面起到越来越重要的作用。


致谢:感谢北京景山学校高一(4)班沙舒扬同学在本文绘图上所作的贡献。


参考文献略。


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