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田峰:ACS临床干预时机与再血管化|CSECLS2019

2019-06-28 09:02 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通整理报道,未经授权请勿转载。

 

第三届中国医师协会体外生命支持年会(CSECLS 2019)于2019年6月20日-23日在四川成都隆重召开。会议期间,解放军总医院心内科田峰教授就“急性冠脉综合征(ACS)临床干预时机与再血管化”进行了精彩讲解。

 

ACS是以冠状动脉不稳定斑块破裂,继发完全或不完全闭塞性血栓为病理基础的一组临床综合征,可分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。对于STEMI患者,应尽快、充分、持续开通“罪犯”血管,时间就是心肌,时间就是生命;对于NSTE-ACS患者,抗栓不溶栓,根据症状、胸痛发作时心电图、TnT水平进行危险分层,高危患者早期干预,低危患者保守治疗。

 

STEMI

 

1. 直接PCI

 

I类推荐

 

➤发病12h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者(证据水平A)

➤伴心源性休克或心力衰竭时,即使发病超过12h者(证据水平B)

 

IIa类推荐

 

➤发病12~24h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据(证据水平B)

➤除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外,应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI(证据水平B)

 

III类推荐

 

➤无血流动力学障碍患者,不应对非梗死相关血管进行急诊PCI(证据水平C)

➤发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI(证据水平C)

➤不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵(IABP)(证据水平A)

 

2. 溶栓后PCI

 

➤溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院,溶栓成功者于3~24 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗(IIa,B);溶栓失败者尽早实施挽救性PCI(IIa,B)

➤溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI(III,C)

 

3. 转运PCI

 

➤若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院,当预计首次医疗接触(FMC)至PCI的时间延迟<120 min时,应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院(I,B)

➤如预计FMC至PCI的时间延迟>120 min,则应于30 min内溶栓治疗

➤根据我国国情,也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI(时间<120 min)(IIb,B)

 

4. 未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI(症状发病>24 h)

 

➤病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗(I,B)

➤左心室射血分数(LVEF)<40%、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI(IIa,C)

➤STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据,但发作后左心室功能尚可(LVEF>40%)的患者也应考虑行PCI(IIa,C)

➤对无自发或诱发心肌缺血证据,但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24 h后行PCI(IIb,C)

➤对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1~2支血管病变,无心肌缺血表现,血液动力学和心电稳定患者,不推荐发病24 h后常规行PCI(III,B)

 

NSTE-ACS

 

指南建议,根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具(I,A)。采用GRACE评分进行缺血危险分层,分为紧急(2h以内)、早期(24h以内)和延迟(72h以内),以及再评价/药物治疗的血运重建策略。

 

存在至少下列一项表现的极高危患者,推荐立即侵入治疗(<2 h):

 

➤血流动力学不稳定或心源性休克

➤药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛

➤致命性心律失常或心跳骤停

➤心肌梗死合并机械性并发症

➤急性心力衰竭

➤反复ST-T波动态改变,尤其是伴间歇性ST段抬高

 

存在至少下列一项表现的高危患者,推荐早期侵入治疗(<24 h):

 

➤肌钙蛋白水平升高

➤ST段或T波动态演变(有或无症状)

➤GRACE评分>140分

 

存在至少下列一项表现的中危患者,推荐侵入治疗(<72 h):

 

➤糖尿病肾功能不全,eGFR<60 ml/min/1.73 m²

➤左心室功能下降(LVEF<40%)或充血性心力衰竭

➤早期心肌梗死后心绞痛

➤近期PCI治疗

➤既往CABG史

➤GRACE评分>109但<140分

➤无创检查时反复出现缺血症状

 

无上述风险表现,且无再发症状的患者,推荐在决定侵入性检查前行非侵入性检查(首选心脏超声等影像方法),寻找缺血证据,再决定是否采用侵入策略。

 

血流动力学支持

 

高危/极高危ACS患者常合并各种并发症,如心衰、肺水肿、心源性休克、再灌注损伤及机械并发症,有效的血流动力学支持可提高手术成功率,降低患者死亡率。血流动力学支持的方法包括使用血管活性药物(如多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等)和器械辅助(如IABP、Impella、ECMO)。

 

1. IABP——降低左室后负荷

 

若血管活性药物不能改善临床情况:心率快、肢端湿冷、心衰发作、少尿,尤其是多巴胺> 10~15 μg/kg/min,应使用IABP,降低左室后负荷。当出现机械并发症时更依赖IABP,如乳头肌断裂、室间隔穿孔、心脏破裂。

 

2014年ESC/EACTS《心肌血运重建指南》建议:STEMI合并机械并发症导致血流动力学不稳定/心源性休克的患者,应考虑接受IABP治疗(IIa,C);不推荐心源性休克患者常规使用IABP(III,A)。

 

2015年《中国STEMI诊断和治疗指南》建议:血运重建治疗术前置入IABP有助于稳定血流动力学状态,但对远期死亡率的作用仍有争议(IIb,B)。

 

2017年ESC《急性ST段抬高型STEMI》指南指出:不推荐所有心源性休克患者常规使用IABP (III类)。对于机械并发症导致的心源性休克患者,应考虑使用IABP(IIa,C)。

 

2. IABP or ECMO:时机与辅助循环方法选择

 

IABP仅适用于AMI后发生心源性休克的早期,器官功能尤其是心肌尚未发生不可逆缺血损伤,血压尚能维持在50 mmHg以上的水平。

 

ECMO不论是休克早期还是在血压更低的水平均能提供更有效的循环和呼吸支持。

 

休克晚期组织损伤进入到不可逆的阶段后,两者均不能发挥有效作用。

 

如心电稳定、自身心脏有一定功能,则先采取IABP辅助,如效果不佳,考虑联合ECMO治疗。对于心功能严重受损的患者宜先行ECMO辅助,如血压仍然较低者,及时地联合应用IABP。

 

对于急性心肌梗死合并心脏骤停,需进行CPR的的患者,使用ECMO 辅助心肺复苏,心肺复苏成功后在ECMO辅助下进行急诊介入治疗。

 

3. ECMO的应用时机

 

无客观指标,但有证据长时间持续的低心排量、低灌注和氧化,将会导致较差的预后。尽管ECMO有相应的风险,但尽早启用ECMO可以减少并发症和改善预后。

 

此外,对于心源性休克新的分期C期和D期,以及使用20 μg/kg·min剂量的多巴胺或0.19μg/kg·min剂量的去甲肾上素仍不能维持患者的血压时,也应启用ECMO。

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