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赵性泉:出血性脑小血管病的研究进展和未来方

2019-06-29 09:01 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通整理报道,未经授权请勿转载。


与缺血性卒中相比,脑出血与脑小血管病的关系可能更加密切。自发性脑出血有两个常见部位,即脑叶和基底节区。现在认为,脑叶出血与皮层小动脉有关,而基底节区出血则与穿支动脉相关。从某种意义上说,自发性脑出血与脑小血管病有千丝万缕的联系。在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议(CSA&TISC2019)上,首都医科大学附属北京天坛医院赵性泉教授梳理了出血性脑小血管病的研究进展,并对未来出血性脑小血管病研究中的重要问题进行了归纳总结。


出血性脑小血管病的机理和病理学特征


出血性脑小血管病的机理根据不同的出血部位分为两类:


(1)高血压性动脉病(基底节区出血):包括脂质透明变性和动脉硬化,通常影响深部灰质和深部白质小动脉末端,与高血压以及其他传统血管危险因素相关;

(2)淀粉样蛋白沉淀(脑叶出血):血管中淀粉样蛋白β沉积,与年龄相关。



出血性脑小血管病的病理学特征包括:


(1)血管破裂:①高血压性动脉病,②淀粉样蛋白沉积;

(2)新鲜血液侵入脑组织,中性粒细胞聚集;

(3)胶质细胞增生(包括星形胶质细胞和小胶质细胞)及瘢痕组织形成;

(4)血细胞生成素和血铁黄素沉积。


这些病理学改变在影像学中会表现为相应的宏观特征。


出血性脑小血管病的研究进展


赵性泉教授从脑出血和脑小血管病之间的关系、微出血的临床意义、脑缺血再灌注引起的出血三个方面介绍了相关的研究进展。


1.脑出血和脑小血管病之间的关系


(1)脑白质高信号(WMH)


一项研究纳入了456例脑出血患者,其中CAA型319例、高血压型137例。结果如下:

①脑白质高信号的皮层下多斑点模式:CAA型高于高血压型(29.8%和16.8%);

②脑白质高信号的基底节周围模式:高血压型高于CAA型(19%和7.8%);

③脑白质高信号的皮层下多斑点模式与脑叶微出血及半卵圆中心的血管周围间隙相关;

④脑白质高信号的基底节周围模式与年龄、深部微出血、总脑白质高信号体积和严重的基底节血管周围间隙相关。

结论:脑白质高信号的不同分布模式可能反映出脑出血患者的不同微血管病变类型和损伤机制。临床上我们判断患者是CAA为主还是高血压为主,除了血肿本身特征和部位之外,上述白质病变也可以为我们提供一些佐证。


(2)脑部微出血(MB)


一项脑微出血与脑出血复发的荟萃分析纳入了10项研究、1306名患者,发现:

①325名患有CAA脑出血,另外981名脑出血患者与CAA无关;

②CAA型脑出血患者的脑出血复发风险高于非CAA型(7.4%和1.1%);

③在CAA型脑出血患者中,多个数量的微出血和脑出血复发相关(2-4个、5-10个、>10个);

④在非CAA型脑出血患者中,只有>10个微出血和脑出血复发相关。

结论:微出血的数量和分布可以锁定脑出血高复发人群。


另一项研究纳入了391例原发性脑出血患者,75例有混合型脑出血,191例可能有CAA型脑出血,125例有高血压型脑出血。结果如下:

①与CAA型脑出血患者相比,混合型脑出血患者有更高的肌酐水平,更多的腔隙,更严重的基底节血管周围间隙;

②与高血压型脑出血患者相比,混合型脑出血患者年龄更高,有更多的腔隙,更高的微出血数目;

③混合型脑出血年复发风险为5.1%,高于高血压型(1.6%),低于CAA型(10.4%)。

结论:混合型脑出血主要由类似于高血压型脑出血的血管危险因素驱动,但表现出更严重的实质损伤和更高的复发风险。


(3)脑表面铁质沉积(cSS)


236例基线时没有脑叶出血的CAA患者中,铁质沉积的比率为34%。数据显示:

①在平均随访3.26年期间,27人出现脑叶出血;

②铁质沉积是第一次脑出血的预测因素;

③5年随访期间,有铁质沉积的患者脑出血风险高于没有者;

④校正年龄、微出血、脑白质高信号等变量后,铁质沉积是脑出血风险的独立预测因子。

结论:铁质沉积增加CAA患者未来脑叶出血的风险,对于抗凝药物使用的临床决策具有重要意义。


(4)腔隙


316例脑出血患者,CAA型191例,高血压型125例。结果显示:

①腔隙在脑出血患者中很常见,两组几率类似;

②脑叶腔隙更常见于CAA型;

③深部腔隙更常见于高血压型;

④80%的病例中脑叶腔隙与脑白质高信号相邻,脑叶腔隙与脑白质高信号体积高度相关。

结论:脑叶腔隙与CAA型血管病有关,深部腔隙与高血压型血管病相关;脑叶腔隙与脑白质高信号有密切的关系。


(5)血管周围间隙(PVC)


PVC的成因复杂,是脑血管老化或者退行性变的一个标志。一项研究纳入452例脑出血患者,其中CAA型315例、高血压型137例。结果显示:

①严重的半卵圆中心血管周围间隙在CAA型中比在高血压型中普遍;

②严重的半卵圆中心血管周围间隙与脑叶微出血及铁质沉积有关;

③严重的基底节血管周围间隙与深部微出血及脑白质病变体积相关;

④血管周围间隙在半卵圆中心比基底节严重的模式在CAA型更常见;

⑤血管周围间隙在半卵圆中心比基底节严重的模式与脑叶微出血和铁质沉积相关;

⑥血管周围间隙在基底节比半卵圆中心严重的模式与高血压型脑出血和脑白质病变体积相关。

结论:血管周围间隙的位置和模式反映了自发性脑出血患者不同的微血管病变。


(6)总小血管评分


和CAA有关的总小血管评分(最高6分):

①脑叶微出血:1-2分;

②脑表面铁质沉积:1-2分;

③半卵圆体血管周围间隙:1-2分;

④脑白质高信号:0-1分。


研究发现,在脑叶CAA型脑出血患者中,较高的CAA-SVD评分可预测脑出血复发,cSS和PVS是与脑出血复发相关的独立标记物。


(7)脑出血血肿和脑小血管病


ATACH-2试验分析显示,微出血在脑出血患者中高发,但可能不影响对急性强化降压治疗的反应。


有研究表明,皮质浅表铁质沉积与较大的脑叶出血体积独立相关;没有出血微出血与较大的出血体积相关,还与血肿扩张相关。


(8)小脑出血和脑小血管病


小脑出血患者常伴有幕上微出血,其中混合位置的微出血最为普遍。影像学和病理学结果显示,多数小脑出血患者可能源于高血压性脑血管病。


浅表小脑出血与脑叶微出血相关,是经病理证实的脑淀粉样血管病标志物。小脑血肿位置或许可以帮助识别可能患有脑淀粉样血管病的患者。


2.微出血的临床意义


一项纳入31个队列研究的综合荟萃分析表明,脑微出血增加脑出血风险,同时也增加缺血性卒中风险。此外,脑微出血是全因死亡率的独立预测因子,且与痴呆事件独立相关。


该荟萃分析表明,脑微出血增加卒中、死亡和痴呆的风险。


3.脑缺血再灌注引起的出血


一项研究纳入1973例缺血性卒中患者,使用组织纤溶酶原激活剂进行静脉溶栓。基线微出血有525例;有微出血的患者,血肿和远端缺血区血肿风险增加;脑叶微出血和深部微出血均与血肿和远端缺血区血肿的风险增加相关;随着微出血数量的增加,脑出血、血肿和远端缺血区血肿的风险均增加;>5个微出血、>10个微出血均能独立预测3-6个月的不良预后。该研究表明,微出血增多与急性缺血性卒中静脉溶栓后出血风险增加,可预测3-6个月的不良预后。


另一项研究纳入2485例连续静脉溶栓治疗的患者,发现脑白质高信号与急性缺血性卒中静脉溶栓治疗患者的脑出血风险增加相关。


未来出血性脑小血管病研究中的重要问题


最后,赵性泉教授归纳了未来出血性脑小血管病研究中的重要问题,详见下图。



专题报道:中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019

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