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痛风合并慢性肾脏病,该如何处理?

2019-06-29 09:01 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:刘梦


痛风是单钠尿酸盐(MSU)沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位,引发的急、慢性炎症和组织损伤,与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。人体内尿酸2/3经肾脏排泄,肾功能不全可导致高尿酸血症,而且大量流行病学研究表明,高尿酸血症与慢性肾脏病(CKD)的发生发展有关。忽略因果关系,CKD和痛风、高尿酸血症是密切相关的。因此临床医生经常面临痛风合并CKD的患者,治疗痛风时,如何选择药物是临床的一大难题。


根据2016年中华医学会风湿病学分会发布的最新版痛风诊疗指南,目前治疗痛风的药物分三大类:(1)控制急性炎症、预防发作的药物,如秋水仙碱、非甾体类消炎药(NSAID)、糖皮质激素;(2)抑制尿酸生成的药物,如别嘌醇、非布司他;(3)促进尿酸排泄的药物,如苯溴马隆。下面我们将分别讲述三类药物在肾功能正常或受损时,该如何调整用药。


控制急性炎症、预防发作


1.急性发作期


秋水仙碱


肾功能正常,起始剂量1.2mg,1小时后再予0.6mg,然后0.6mg /12h;当肌酐清除率(Ccr)≥30mL/min,不需要调整剂量;Ccr<30mL/min,不需要调整剂量,但疗程不得超过2周;对需要血液透析或腹膜透析的患者,美国食品和药品监管局(FDA)推荐剂量0.6mg/天,疗程不超过2周。


NSAID


肾功能正常,使用治疗剂量;Ccr30-59mL/min,避免使用或慎用;Ccr<30mL/min,相对禁忌。尿毒症期在透析的前提下或可使用。


糖皮质激素


肾功能正常,推荐起始剂量0.5mg/kg/d,逐渐减量;合并CKD时,不需要调整剂量。因此,激素是急性痛风合并慢性肾功能不全的首选药物。


2.缓解期


秋水仙碱


肾功能正常,维持剂量0.6mg q12h或1.2mg 1/天;Ccr≥30mL/min,不需要调整剂量;Ccr<30mL/min,0.3mg/天,密切监测不良反应;透析不能清除秋水仙碱,会增加肌毒性/神经毒性风险,FDA推荐每周2次,1次0.3mg。


NSAID


肾功能正常,推荐低剂量;合并CKD时,避免使用。


激素


不推荐使用,长期使用可促进痛风石形成。


抑制尿酸生成


别嘌醇


肾功能正常,起始剂量50-100mg/天,最大推荐剂量800mg/天(英国是900mg/天); Ccr≥30mL/min,起始剂量需≤100mg/天;Ccr<30mL/min,起始剂量50mg/天;间歇性血液透析患者:透析后隔天给药,起始剂量100mg;每天血液透析患者:透析后给药,剂量需增加50%;每天腹膜透析患者:起始剂量50mg/天。


注:任何类型的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT),透析前均需检测血肌酐,别嘌醇剂量每2-5周最多增加50mg。


非布司他


肾功能正常,起始剂量40mg/天,最大推荐剂量80mg/天(欧洲是120mg/天);Ccr≥30mL/min,不需要调整剂量;Ccr<30mL/min证据不足。尽管透析患者使用非布司他(80mg/天)有相关成功报道,但因缺乏大量实验数据,FDA不推荐透析患者使用非布司他。


促尿酸排泄


苯溴马隆


肾功能正常,起始剂量25-50mg/天,最大推荐剂量200mg/天,Ccr<20mL/min禁用。


Lesinurad


2015年12月12日被FDA批准上市,是一种URAT1抑制剂,适用于患者单独用一种黄嘌呤氧化酶抑制剂未实现目标血尿酸水平,必须与黄嘌呤氧化酶抑制剂合用以减少不良反应。肾功能正常,起始剂量200mg/天,与黄嘌呤氧化酶抑制剂合用,最大推荐剂量200mg/天;Ccr<45mL/min禁用。


注:

肌酐清除率Ccr,正常值:成人>80mL/min,新生儿40-65 mL/min。

肾功能代偿期:Ccr50-80 mL/min;

肾功能失代偿期:Ccr20-50 mL/min;

肾功能衰竭期:Ccr11-20 mL/min;

尿毒症期:Ccr<10 mL/min。


参考文献:Vargas-Santos A B, Neogi T. Management of Gout and Hyperuricemia in CKD[J]. Am J Kidney Dis,2017.


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