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CKD合并丙肝,临床用药有何注意事项?

2019-06-30 09:00 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

慢性肾脏病(CKD)患者免疫功能低下,易受细菌+病毒及其他病原体感染,而血液透析患者更是丙型肝炎病毒(HCV)感染的高危人群,其感染率显著高于普通人群。


此外,HCV感染还可增加糖尿病和慢性肾脏病(CKD)发生、发展风险,全身并发症发生率增加(尤其是心血管系统)。因此,积极管理HCV对于肾病患者来说具有重要临床意义。


HCV是如何影响肾脏的?


HCV感染损伤肾脏的机制主要有两种:免疫介导相关性组织损伤和病毒直接损伤(见下图)。


图1 HCV感染引起肾损伤的机制。TLR3:Toll样受体3


CKD合并HCV如何用药?


干扰素(IFN)和利巴韦林是HCV的传统治疗药,两者均经肾脏清除,肾功能受损者需减少剂量。基于IFN的治疗方案在透析患者中疗效较差,且不良事件发生率较高。此外,基于IFN的治疗与肾移植后排斥反应发生率增加相关。


直接作用抗病毒药物(DAAs)的出现使得HCV的治疗发生了革命性变化,既往难治性HCV患者——如肝病晚期、合并CKD、合并HIV——亦可达到普通人群的治愈率。


国际指南推荐的DAA方案在我国上市的情况,包括作用靶点+剂量+疗程及注意事项见下表。这些药物已在3期临床研究以及真实世界研究中证实了对慢性HCV感染的有效性及安全性,包括合并CKD或血液透析患者。


表1 国际指南推荐的DAA方案在我国上市的情况(按上市时间先后)


含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案禁用于失代偿肝硬化患者,治疗过程中需要监测肝功能等指标。索磷布韦经肾脏代谢,主要用于eGFR≥30 ml/min/1.73 m2患者的治疗,不推荐用于晚期肾功能不全患者,使用中需要监测肾功能。


晚期CKD使用DAA治疗还需考虑药物相互作用风险(晚期CKD患者通常服用大量药物)以及乙肝病毒再激活的可能性。HCV感染肾移植候选者使用DAA治疗的最佳时机亦是临床应用的一大问题;肾移植前根除HCV可防止肝病进展并降低移植后病毒相关风险(如新发糖尿病,HCV相关GN和移植肾小球病)。


参考文献:

[1] 慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断及治疗的专家共识.临床肾脏病杂志.2019;19(5):305-310.

[2] Hepatitis C virus and the kidney.Nature Reviews Nephrology. 2018 Nov 19.

[3] Treatment Choices for Hepatitis C in Patients with Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 13: 793-795, 2018.

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