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深呼吸诱发严重窦性心动过速,这种解决方案你

2019-06-30 09:01 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


年轻男子,心悸、胸闷、出汗、晕厥,深呼吸导致严重窦性心动过速。看到这些情况你会想到哪些治疗方法?


案例回顾


26岁的年轻男子因“反复晕厥”来诊,主诉每天都会出现心悸、呼吸短促、出汗、晕厥等症状。症状最早出现在4年前,当时因上呼吸道感染而出现咳嗽等症状,被诊断为病毒性呼吸道疾病;几周后,患者开始出现心悸的症状。主要表现为深呼吸或稍微劳累即可诱发心悸症状,伴有晕厥。特别是在清晨和傍晚症状更加明显,晕厥发作与体位变化无明显关系。由于这些症状,患者每年到急诊就诊的次数超过30次,还被迫放弃了工作。


经胸超声心动图没有发现明显的异常。电生理检查显示为Mobitz II型房室传导阻滞,阻滞部位在希氏束以上;没有发现房室结双径路、旁路和诱发出室上性心动过速的证据。在植入永久性心脏起搏器后,患者没有再出现晕厥。但劳累或深呼吸会诱发心悸、头晕等症状并没有好转。补液,应用氟氢可的松、氟卡尼、β受体阻滞剂、伊伐布雷定等药物试验性治疗,但这些药物要不就没有显著效果,要不就是患者不能耐受,仍旧不能控制病情。


在服用伊伐布雷定5mg bid的情况下,患者仅简单地活动3分钟,心率就从90次/分增加到112次/分。在倾斜30°时深吸气,患者的心率可从91次/分,迅速增加至150次/分,而P波和QRS波群的形态没有显著的变化(图1)。仅深呼吸可使心率最高升到167次/分,不仅是深呼吸,咳嗽、上肢运动、下肢被动抬高都会导致心率增快,并出现心悸、头晕的症状。


图1 深吸气时心电图改变


给予可乐定0.1mg bid,与伊伐布雷定联合应用。患者症状迅速消失,出院后随访,患者没有再次住院,生活质量得到了充分提高,并且能够重返工作岗位,还获得了大学学位。


患者在开始可乐定治疗时,会感觉困倦和疲劳而导致暂时停药,但后来重新开始治疗,并感受到了治疗的益处。


心率随呼吸周期而进行变化,如呼吸性窦性心律不齐,其发生机制主要是迷走神经介导的反应,包括肺牵张受体的激活,心房和动脉压力感受器的放电增加以及中枢呼吸中枢的调节,导致吸气时心率增快。针对该途径的传出终点进行治疗,如伊伐布雷定和β受体阻滞剂,都没能改善症状。而通过将这些疗法与作用在中枢的可乐定结合,能够获得极好的反应。


可乐定是属于中枢性降压药,药理作用包括:


1. 可乐定是α受体激动剂。

2. 可乐定直接激动下丘脑及延脑的中枢突触后膜α2受体,使抑制性神经元激动,减少中枢交感神经冲动传出,从而抑制外周交感神经活动。可乐定还激动外周交感神经突触前膜α2受体,增强其负反馈作用,减少末梢神经释放去甲肾上腺素,降低外周血管和肾血管阻力,减慢心率,降低血压。肾血流和肾小球滤过率基本保持不变。直立性症状较轻或较少见,很少发生体位性低血压。

3. 盐酸可乐定使卧位心输出量中度(15%~20%)减少,而不改变周围血管阻力;45°倾斜时轻度减少心输出量和周围血管阻力。长期治疗后心输出量趋于正常,但周围血管阻力持续降低。使用可乐定的患者大部分有心率减慢,但药物对血液动力学无影响。

4. 临床研究证实可乐定降低血浆肾素活性、减少醛固酮及儿茶酚胺分泌,但这些药理作用与抗高血压作用的确切关系并不完全清楚。

5. 急性使用盐酸可乐定刺激儿童和成人的生长激素释放,但长期使用不引起生长激素水平持续增高。

6. 可乐定可以治疗偏头疼、痛经及绝经期潮热,但其治疗机制不明,可能通过稳定周围血管发挥作用。可能通过抑制脑内α受体活性戒阿片瘾。


用药过量时可以出现低血压、心动过缓、嗜睡、烦躁、乏力、困倦、反射减低或丧失、恶心、呕吐和通气不足。过大剂量可有可逆性心脏传导障碍或心律失常,短暂高血压。


很多文献上都会提到呼吸性窦性心律失常,大多都是指呼吸性窦性心律不齐,会提到呼吸影响心率的机制,但是在最后往往只给出同样的建议——不需要治疗。当上面这样罕见的病例出现的时候,医生选择了常规的减慢心率的药物,发现没有明显作用,之后变得手足无措。患者经过了4年漫长的治疗时间,最终在三级晕厥中心由专家试用可乐定获得成功。明确发病机制,从发病机制入手尝试药物治疗,可能获得成功。


对于药物治疗均不能获得效果的不适当窦性心动过速(IST),还可以尝试胸腔镜下心外膜射频消融治疗。这是一种安全有效的方法,可保留膈神经。但IST激活位点可能发生迁移,需要在术后继续随访。临床上很少建议进行射频消融治疗,只在尝试药物治疗后均不能改善症状的情况下才会被考虑。


参考文献:

[1] Matthew Emile Li Kam Wa, Patricia Taraborrelli, Sajad Hayat, Phang Boon Lim. Respiration driven excessive sinus tachycardia treated with clonidine. BMJ Case Rep. 2017; doi:10.1136/bcr-2016-216818.

[2] 可乐定说明书. http://drugs.medlive.cn/drugref/html/19259.shtml

[3] Olshansky B, Sullivan RM. Inappropriate sinus tachycardia. Europace. 2019; 21(2): 194-207.

[4] Aalaei-Andabili SH, Miles WM, Burkart TA, et al. Minimally invasive thoracoscopic surgery is an effective approach for treating inappropriate sinus tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019 Jun 20. 

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