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脊柱关节炎的皮肤黏膜病变

2019-08-23 10:13 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

脊柱关节炎(SpA)的关节外表现常见,在出现腰背痛等中轴关节受累及外周关节肿痛等骨关节系统表现之余,各种亚型的SpA均可出现不同程度的皮肤黏膜受累表现。有研究表报道,SpA合并有皮肤病变的患者比例可达10%~25%。临床上较常出现的皮肤黏膜损害包括:银屑病样皮损与指(趾)甲改变、旋涡状龟头炎、溢脓性皮肤角化病、口腔溃疡、肠黏膜病变,部分患者还可出现结节性红斑或坏疽性脓皮病等改变。


银屑病样皮损与指(趾)甲改变


银屑病样皮损包括寻常型、脓疱型和红皮病型。其中寻常型皮损最常见,多急性发病,典型表现为边界清楚、形状大小不一的红斑,周围有炎性红晕,稍有浸润增厚,表面覆盖多层银白色鳞屑,鳞屑易于刮脱,好发于头部、骶部和四肢伸侧,部分患者可感觉瘙痒(图1)。脓疱型较少见,可分为泛发型和掌跖型2种,泛发型是在红斑上出现群集性浅表的无菌性脓疱,全身均可发病,以四肢曲侧和皱褶部位多见,口腔溃疡可同时受累;掌跖型皮损一般局限于手足,对称发生,病情较顽固,常反复发作。红皮病型皮损表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀和脱屑。


此外,部分银屑病样皮损可以延伸到指(趾)甲部位,表现为指(趾)甲板上有点状凹陷,甲板不平,同时失去光泽,有时甲板出现纵嵴、横沟、混浊、肥厚、游离端与甲床剥离甚至整个甲板畸形、缺如,有时呈甲癣样改变。银屑病关节炎患者通常会合并不同类型的银屑病样皮损和(或)指(趾)甲改变,但部分患者皮肤或指(趾)甲病变可在骨关节系统表现若干年后才出现。


其他类型的SpA包括强直性脊柱炎(AS),也均有报道有一定比例的患者会出现银屑病样皮损与指(趾)甲改变,主要原因是不同亚型的SpA,其遗传背景是相似的,因而在临床表现上可存在一定程度的交叉。另外,部分患者可能因为皮损出现晚于骨关节系统症状,因而被误认为是其他类型的SpA。


旋涡状龟头炎


在反应性关节炎中较为常见,偶见于其他亚型SpA,早起表现为龟头红斑,逐渐扩大呈环状或多环状,之后逐渐形成浅表溃疡伴不同程度的瘙痒。少部分患者由于包皮翻转不良而导致分泌物积聚,常继发感染导致龟头炎加重,使之失去环状特征。


此外,有些患者可出现尿道炎相关表现,如尿频、尿急、尿痛、尿道口出现红肿以及排除清亮黏液等。大部分旋涡状龟头炎皮损可自愈,但可反复发作。存在该表现的患者,需要注意局部清洁,可考虑使用稀释的高锰酸钾溶液清洗或湿敷,必要时可外涂糖皮质激素软膏。浅表性溃疡通常可在数周内消退,但极少数患者皮损可延绵不断,持续数月或更长时间。


溢脓性皮肤角化病


溢脓性皮肤角化病是病变处皮肤的过度角化,通常出现于足底及手掌,也可累及指甲周围、阴囊、阴茎、躯干和头发,它的外观与脓疱型银屑病皮损相似,表现为在红斑基础上的棕黄色蜡样外观的小水疱,边缘伴有鳞状脱屑,逐渐发展成角化小结节,通常无痛,相互可以融合、积聚成簇,水泡破溃后会角化形成一层很厚的痂皮(图2),但痂皮脱落后一般不留瘢痕。该表现可出现在各型SpA,但以反应性关节炎最为常见。


口腔溃疡


据文献报道,SpA合并口腔溃疡的发生率可达1%~14%,主要表现为颊粘膜或舌体表面的浅表性溃疡也可累及上颚和牙龈,通常为一过性,但常反复出现。


肠黏膜病变


 SpA合并肠黏膜病变相当常见。所有炎症性肠病关节炎患者,均存在不同程度的溃疡性结肠炎或克罗恩病的肠道表现,而在其他类型的SpA,也均有一定比例的患者出现肠黏膜病变的表现。如在AS患者,曾有报道约有6%合并肉眼或显微镜下的肠黏膜炎症;甚至有研究报道,约26%的AS患者存在类似克罗恩病样的肠道炎症,需经肠镜等检查才能发现;另外,部分SpA患者的肠黏膜损害,可能并不一定是疾病本身的表现,因为临床常用的治疗SpA药物如非甾体抗炎药,也经常可导致胃肠道黏膜的损伤而出现黏膜溃疡甚至穿孔。


结节性红斑


结节性红斑是一种位于皮肤脂肪层的急性炎症表现,为对称性分布于小腿伸侧的红色或紫红色结节(图3),也可出现在臀部及其他部位,但少见于面部。结节性红斑可见于AS及其他SpA患者,早期颜色淡红,表面光滑,轻微隆起,数个到数十个大小不等、直径1-5cm的结节,中等硬度,患者常自觉疼痛及压痛。几天后,颜色转为暗红或青红,表面变平。3-6周后结节逐渐消退,留暂时色素沉着,呈现青紫色,结节始终不破溃。结节性红斑通常在关节炎病情活动时出现,可作为评价病情活动的指标。


坏疽性脓皮病


本型皮损较为罕见,是一种破坏性的皮肤溃疡,好发于双下肢,皮损形态多样,首先出现红色丘疹、水疱、脓疱或结节,逐渐融合为紫红硬结之后,硬结中心迅速坏死形成溃疡。溃疡表面覆盖有恶臭黄绿脓液和结痂,边缘隆起,局部疼痛剧烈,形成溃疡时可有高热,溃疡愈合后遗留薄的筛状瘢痕。存在该表现的患者多数病情严重,但坏疽性脓皮病并不作为评价病情活动的指标。


图1脊柱关节炎患者左肘关节伸侧银屑病样皮疹


图2脊柱关节炎患者左足溢脓性皮肤角化病


图3脊柱关节炎患者双下肢结节性红斑



除此之外,反应性关节炎患者较常合并的结膜炎,也属于黏膜病变之一。总之,SpA相关的皮肤改变并不罕见,在诊疗过程中应注意早期对SpA及其相关的皮肤黏膜病变及时诊断和评估,在坚持规范治疗SpA之余,针对不同的皮疹特征给予全身和(或)局部用药,必要时请皮肤科或眼科医生会诊协助诊疗。


近年来有研究指出肿瘤坏死因子α抑制剂对部分SpA患者的皮肤改变有效,因此,某些合并顽固性皮肤黏膜病变的SpA患者,如果经常规治疗效果欠佳,可考虑尝试生物制剂治疗。


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