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糖尿病与痴呆:危险因素、早期筛查和管理 | 研

2019-08-23 10:13 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编辑撰写,未经授权请勿转载

 

随着人口的老龄化,老年性痴呆的发病呈现出较快的增长趋势。糖尿病患者发生脑部并发症的风险较高(例如短暂性脑缺血发作、脑卒中及认知功能损害等),因此糖尿病与痴呆有着密切关系。通常人们对于糖尿病的常见并发症(如心血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病病足)关注较多,而对于糖尿病和老年性痴呆的关系并没有给予足够的重视。痴呆不仅严重影响患者的生活质量,也对糖尿病管理带来不小的麻烦。

 

老年性痴呆的常见类型包括阿尔兹海默病(AD,约占所有痴呆类型的50%-70%)和血管性痴呆(VaD,约占15%-20%)。对于老年性痴呆,中晚期往往治疗效果不佳,因此对疾病的早期诊断和干预是治疗重点。轻度认知功能障碍指的是记忆力或其他认知功能出现进行性减退,但不影响日常生活能力,未达到痴呆的诊断标准的一种疾病状态,任何增加认知功能障碍风险的因素均有可能导致痴呆的发生。

 

哪些糖尿病患者更易罹患痴呆

 

1.血糖控制差增加痴呆风险

 

糖尿病人群尤其是中年糖尿病人群,发生认知功能障碍的风险显著高于非糖尿病群体。ARIC(The Atherosclerosis Risk in Communities)研究发现,糖尿病、血糖控制差(HbA1c≥7%)、较长病程(糖尿病病史≥5年)与认知功能障碍的发生显著相关。与非糖尿病患者相比,血糖控制好(HbA1c<7%)的糖尿病患者认知功能障碍的风险不会增加。

 

2.低血糖事件导致痴呆风险增加

 

由于过度节食(尤其是限制碳水化合物类食物的摄入)、过度激烈运动、不良饮食习惯、降糖药物使用不当等因素,都会引起糖尿病患者发生低血糖。研究发现,在年龄>65岁的2型糖尿病(T2DM)患者中,低血糖的发生次数与痴呆风险具有显著相关性,发生过一次低血糖的T2DM患者的痴呆风险是一般人群的1.26倍,低血糖发生次数≥2次的T2DM患者的痴呆风险是一般人群的1.50倍。

 

另有研究显示,认知障碍与低血糖相互影响,发生过低血糖事件的糖尿病患者痴呆的患病风险更高,而患有痴呆的糖尿病人群更容易发生低血糖事件。因此,我们要多关注糖尿病患者的低血糖事件。

 

3.糖尿病酮症酸中毒增加痴呆风险

 

研究发现,患有糖尿病酮症酸中毒(DKA)的T2DM患者AD的发生风险是未患有DKA糖尿病患者的1.86倍(P<0.0001),由此可见DKA事件也与痴呆的发生相关。

 

这些危险因素不容忽视

 

1.肥胖与认知功能障碍

 

在T2DM患者群体中,肥胖人群占有相当大的比例。近日,南京鼓楼医院团队发表于Diabetes Care的研究报告表明,与非肥胖型T2DM患者相比,肥胖(BMI ≥30 kg/m^2)T2DM患者发生认知功能减退、嗅觉功能障碍以及嗅觉皮层功能损害更为明显,而嗅觉功能障碍是认知减退的早期预测指标,并与痴呆的发生密切相关。

 

2.吸烟增加痴呆的患病风险

 

出于应酬或其他因素,相当一部分男性有吸烟的习惯,而且老烟民不在少数。吞云吐雾似神仙,但需要引起重视的是,吸烟是罹患痴呆的高危因素,对于糖尿病人群,越早戒掉对身体越好。

 

一项针对韩国男性人群的大型纵向研究显示,未戒烟者、短期戒烟者(戒烟时间<4年)、长期戒烟者(戒烟时间≥4年)及从未吸烟者的罹患痴呆的总体风险呈逐步下降趋势(P=0.001)。相比吸烟者,从未吸烟者罹患痴呆的风险降低19%,长期戒烟者罹患痴呆的总体风险低14%。

 

如何进行认知功能的筛查?

 

对于糖尿病患者来说,低血糖、酮症酸中毒、血糖控制差、吸烟以及肥胖都是痴呆的危险因素。因此,对于具备这些危险因素的糖尿病患者,内分泌医生更应密切关注痴呆风险,并做好对认知功能状况的筛查工作。如何对患者进行早期认知功能筛查呢?

 

2018年ADA糖尿病诊疗指南建议,超过65岁的T2DM患者在初诊及每年都应该进行认知筛查,以尽早发现轻度认知功能障碍或痴呆及抑郁。经常用于认知功能筛查的手段如下:

 

➤总体认知功能筛查:简易精神状态检查表(MMSE)、蒙特利尔认知评估表(MoCA)。

➤记忆力评估:Hopkins词语学习测验(HVLT)、延迟自由线索回忆(FCSRT)、韦氏成人记忆量表。

➤执行功能评估:连线测验-B(STT)、威斯康星卡片分类测验、Stroop测验。

➤语言能力评估:Boston同名测验、词语流畅性测验、韦氏成人智力量表词汇亚测验。

➤视觉空间结构能力评估:图形临摹、画钟测验、WAIS积木测验。

➤计算认知能力评估:计算机化MCI评价工具。

 

对认知功能障碍的糖尿病患者如何管理

 

对于已出现认知功能障碍的糖尿病患者,建议按照下列方法进行管理。

 

不建议强化治疗:低血糖事件是发生老年性痴呆的重要危险因素,2018年ADA糖尿病诊疗指南提道,在有认知功能障碍/痴呆病史的患者中进行强化降糖治疗并不能带来预期的获益,需要对治疗方案进行优化以避免低血糖事件的发生。严格的血糖控制还可能增加患者的低血糖发生风险。因此,不建议在有认知功能障碍的患者中进行强化降糖治疗。

 

降糖药物选择:研究显示DPP-4i类药物能够减少血糖波动、使得低血糖风险降低;SGLT-2i类药物及GLP-1受体激动剂类药物也可减少血糖波动。因此,在适当的条件下,可以考虑用以上药物对患者进行血糖管理。

 

对于轻度认知功能障碍患者的治疗:应控制危险因素(糖尿病、高血压、卒中等)、非药物治疗(身体锻炼、生活行为干预、认知训练)、药物对因治疗(补充叶酸、维生素B12等)、药物对症治疗(胆碱酯酶抑制剂、麦角生物碱、谷氨酸受体拮抗剂)。目前尚无FDA推荐的治疗轻度认知功能障碍认知症状的药物,根据目前证据,治疗认知功能障碍的药物疗效有待进一步证实。

 

参考文献:

[1] Andreea M. Rawlings, A. Richey Sharrett, et al. The Association of Late-Life Diabetes Status and Hyperglycemia With Incident Mild Cognitive Impairment and Dementia: The ARIC Study.Diabetes Care. https://doi.org/10.2337/dc19-0120.

[2] Mehta HB, Mehta V, Goodwin JS. Association of Hypoglycemia With Subsequent Dementia in Older Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017 Aug 1;72(8):1110-1116. doi: 10.1093/gerona/glw217.

[3] Zhou Zhang, Bing Zhang, Xin Wang, et al. Olfactory Dysfunction Mediates Adiposity in Cognitive Impairment of Type 2 Diabetes: Insights From Clinical and Functional Neuroimaging Studies.Diabetes Care. https://doi.org/10.2337/dc18-2584.

[4] Chen YL, Weng SF, Yang CY, Wang JJ, Tien KJ, et al. Diabetic ketoacidosis further increases risk of Alzheimer's disease in patients with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2019 Jan;147:55-61.

[5] Choi Daein, Choi Seulggie, Park Sang Min. Effect of smoking cessation on the risk of dementia: a longitudinal study. Ann Clin Transl Neurol. doi:10.1002/acn3.633.

[6] Zhou Zhang, Bing Zhang, Xin Wang,et al. Olfactory Dysfunction Mediates Adiposity in Cognitive Impairment of Type 2 Diabetes: Insights From Clinical and Functional Neuroimaging Studies.Diabetes Care. https://doi.org/10.2337/dc18-2584.

[7] 中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组, 中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会. 2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(五):轻度认知障碍的诊断与治疗. 中华医学杂志, 2018, 98(17).

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